Rekam medis merupakan hasil pemeriksaan kondisi pasien, termasuk layanan dan obat apa saja yang diterima oleh pasien. Pembuatan rekam medis juga menandakan bahwa kunjungan pasien sudah selesai. 

Aplikasi Dashboard Qlinik

Sebelum membuat data rekam medis di Aplikasi Dashboard Qlinik, Anda perlu menambahkan tanda-tanda vital pasien di Qlinik .

Untuk membuat data rekam medis, langkah-langkah yang dapat dilakukan yaitu sebagai berikut:

1. Klik tombol Daftar Rekam Medis yang ada di dalam menu Rekam Medis

Di halaman menu Rekam Medis, Anda juga dapat membuat kwitansi untuk melakukan pembayaran.

2. Anda akan diminta mengisi formulir yang tersedia seperti jadwal, poliklinik, tenaga medis, jenis perawatan, subjective (data pasien, gejala dan keluhan), objective (pemeriksaan fisik, pemeriksaan lab dan catatan lab), assesment (diagnosis kerja, diagnosis diferensial/problem pasien), plan (rencana terapi, rencana rujukan, rencana pantauan dan pendidikan). 

Beberapa field yang ada di formulir rekam medis yaitu:

  • Subjective (Data pasien, gejala dan keluhan)

Pada field ini terdiri dari Data Pasien, Riwayat Penyakit, dan Anamnesa (Keluhan)

  • Objective (pemeriksaan fisik, pemeriksaan lab dan catatan lab)

Pada field ini Anda bisa melihat histori konsultasi pasien, menuliskan tanda-tanda vital pasien, menambahkan penunjang diagnostik, kesadaran pasien, catatan tambahan dan unggah dokumen pendukung.

Formulir data penunjang yang perlu dilengkapi sebagai berikut

  • Assesment (diagnosis kerja, diagnosis diferensial/problem pasien)

Pada field ini terdapat fitur pencarian ICD dengan kode ICD dan Anda dapat menuliskan diagnosa pasien. 

  • Plan (rencana terapi, rencana rujukan, rencana pantauan dan pendidikan).

Pada field ini Anda bisa menambahkan layanan apa saja yang diberikan kepada pasien, menambahkan inventori yang digunakan untuk pasien, serta rencana pantauan dan pendidikan.

Formulir untuk menambahkan layanan yang diterima oleh pasien sebagai berikut.

Pada formulir tambah inventori terdapat pilihan untuk menambahkan obat yang diterima oleh pasien. Jika obat yang diterima pasien bukan obat racikan, Anda tidak perlu mencentang “kotak” yang terdapat disebelah tulisan obat racikan.

Keterangan: 

  • Dosis memiliki arti yaitu berapa kali minum dalam 1 hari, misal 3 x 1
  • Jumlah merupakan nilai banyaknya obat yang akan didapat pasien
  • Total Hari merupakan lamanya (dalam satuan hari) pasien mengkonsumsi obat

Jika obat yang diterima pasien dalam bentuk obat racikan, centang "kotak" yang terdapat disebelah tulisan obat racikan.

Keterangan: 

  • Dosis memiliki arti yaitu berapa kali minum dalam 1 hari, misal 3 x 1
  • Kekuatan Per Kemasan adalah setiap 1 kemasan obat racik terdiri dari berapa jumlah obat
  • Jumlah Kemasan adalah banyaknya kemasan/obat racik yang akan diberikan kepada pasien
  • Jumlah adalah banyaknya obat yang keluar untuk pasien dalam obat racik tersebut
  • Total Hari adalah jumlah hari pasien akan mengkonsumsi obat tersebut

Langkah selanjutnya setelah mengisi formulir SOAP yaitu melengkapi status pulang pasien setelah berobat

  • Lengkapi status pasien setelah berobat

3. Jika sudah selesai mengisi dengan benar, maka klik tombol SIMPAN dan data rekam medis berhasil disimpan.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jika Anda mengalami kesulitan dalam membuat data rekam medis, Anda dapat menghubungi kami melalui email hello@medigo.id atau telepon +6221 2271 8803

Apakah Anda menemukan jawaban?